二000年十二月八日

湘潭市城鎮職工基本醫療保險實施辦法

第一章 總 則
第一條 為適應建立社會主義市場經濟體制的需要，保障城鎮職工基本醫療，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》 (國發[1 9 9 8]4 4號)和《湖南省建立城鎮職工基本醫療保險制度實施意見》(湘政發[1 9 9 9]1 5號)，結合我市實際，制定本實施辦法。
第二條 本辦法適用于我市境內(鐵路、電力系統除外）國有企業、城鎮集體企業、外商投資企業、城鎮私營企業、其他城鎮企業及其職工和退休人員，國家機關及其工作人員和退休人員，事業單位及其職工和退休人員，民辦非企業單位及其職工和退休人員，社會團體及其專職人員和退休，人員。
第三條 用人單位派往國外或港澳地區的工作人員，暫不列為職工基本醫療保險的對象。
第四條 離休人員、老紅軍不參加基本醫療保險，醫療待遇不變。醫療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。
第五條 我市職工基本醫療保險實行市、縣(市)區兩級統籌。用人單位及其職工和退休人員按照屬地管理的原則參加所在統籌地區的基本醫療保險。市區范圍城鎮職工基本醫療保險統一政策、統一方案。
第六條 職工基本醫療保險實行基本醫療保險統籌基金與個人醫療帳戶相結合。基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。

第二章 基本醫療保險基金的征繳
第七條 基本醫療保險費由用人單位和職工個人按規定共同繳納。
(一)用人單位繳費標準：
用人單位按本單位職工上年度工資總額的6％和退休人員上年度退休費的4％繳納基本醫療保險費。用人單位年平均工資超出全市上年度職工平均工資的3 0 0％以上部分不作繳費基數；低于6 0％的，以6 0％為基數繳納。
二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療費，由原資金渠道按本市前三年此類人員實際支出的平均醫療費用標準繳納，社會保險經辦機構單獨列帳管理。
對于企業下崗職工的基本醫療保險費，由企業再就業服務中心以本市上年度職工年平均工資的6 0％為基數，代下崗職工繳納單位和個人應繳納的基本醫療保險費。
(二)用人單位繳費來源：
1、機關列“經常性支出”的“社會保障費”支出；
2、事業單位列“事業支出”的“社會保障費”支出；
3、企業列職工福利費支出。
(三)職工個人繳費標準及來源：
職工個人按本人上年度工資收入的2％繳納基本醫療保險費，由用人單位從職工工資中代為扣繳。
按照規定應由社會養老保險機構按月支付退休費的退休人員個人不繳納基本醫療保險費。
第八條 基本醫療保險費按月繳納。用人單位應于上月2 5日前足額繳納下月的基本醫療保險費。
第九條 參保單位依照國務院《社會保險費征繳暫行條例》 (1 9 9 9年第2 5 9號令)的規定向市、縣(市)區醫療保險基金管理服務中心辦理有關基本醫療保險手續，繳納基本醫療保險費。
第十條 用人單位分立、兼(合)并前欠繳的基本醫療保險費，由分立或兼(合)并后的單位分擔或者承擔。用人單位終止時，必須清償欠繳的基本醫療保險費。
企業破產時必須以本市退休人員上年度人平實際醫療費用支出為標準，以貨幣形式為退休人員繳足今后1 0年的基本醫療保險費后，醫療保險基金管理服務中心方可按政策規定為破產后企業的退休人員支付基本醫療費用。

第三章 基本醫療保險統籌基金和個人醫療帳戶的建立
第十一條 市、縣(市)區醫療保險基金管理服務中心為參保人員建立個人醫療帳戶。個人醫療帳戶主要按規定支付本人門診醫療費和住院醫療費中的個人自付部分。個人醫療帳戶結余本金，按城鄉居民存款利率計息，個人醫療帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和依法繼承，不得提取現金或挪作他用。
個人醫療帳戶資金的來源：
(一)職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入。
(二)用人單位為參保人員繳納的基本醫療保險費的一部分，具體比例為：4 5歲以下(含4 5歲)的職工按本人上年度工資收入的0.7％劃入個人醫療帳戶；4 5歲以上到退休前的職工按本人上年度工資收入的1.2％劃入個人醫療帳戶；退休人員按本人上年度退休金的3.4％劃入個人醫療帳產，
第十二條 設立基本醫療保險統籌基金。用人單位為參保人員繳納的基本醫療保險費劃入個人醫療帳戶以外的部分列入職工基本醫療保險統籌基金。用于按基本醫療保險規定支付的住院和門診特殊病種及特定檢查項目醫療費。
基本醫療保險統籌基金和個人醫療帳戶分開運行，分別核算，不得相互擠占。
第十三條 根據“以收定支、收支平衡”的原則，基本醫療保險基金要建立健全預決算制度、財務會計制度和審計制度。基本醫療保險基金納入財政社保專戶管理，專款專用，不得擠占挪用，也不得用于平衡財政預算。

第四章 基本醫療保險待遇
第十四條 職工個人醫療帳戶資金用完后，醫療保險基金管理服務中心不再負擔參保人員個人門診醫療費用(特殊病種門診醫療費除外)。參保人員個人醫療帳戶歷年結余資金可用于支付本人住院醫療費用中的個人自付部分。
十五條 我市年度基本醫療保險統籌基金的最高支付限額為25000元。具體支付辦法如下：
(一)參保人員住院費用。
參保人員首次住院費用個人先自負年工資收入或退休費的10％；以后每次住院費用個人先自負年工資收入或退休費的2％，然后，累計本年度可進入基本醫療保險統籌基金支付的醫療費用按有關規定支付。
(二)特殊病種的門診醫療費用。
經醫療專家鑒定小組審定的特殊病種，其門診醫療費用可進入基本醫療保險統籌基金，基本醫療保險統籌基金支付前參保人員須先自負個人年工資收入或退休費的4％。然后，累計本年度可進入基本醫療保險統籌基金支付的醫療費用按規定支付。
(三)特檢特治醫療費用。
住院期間，經審批后的特殊檢查費用個人先自負2 0％；特殊治療的費用個人先自負1 0％；使用用藥目錄中的分類自負藥物時，個人自負比例按用藥目錄中分類自負的有關規定執行。
其他特殊情況，經市、縣(市)區醫療保險基金管理服務中心嚴格審核后的特殊檢查費用，個人先自負2 0％，然后按特殊病種門診費用支付規定支付。
(四)進入基本醫療保險統籌基金支付的醫療費用，個人仍要負擔一定比例，具體規定如下：
在職職工：自負段以上至5000元部分，個人自負20％；5000元以上至10000元部分，個人自負15％；10000元以上至最高支付限額部分，個人自負8％。
退休人員：自負段以上至5000元部分，個人自負13％；5000元以上至10000元部分，個人自負10％；10000元以上至最高支付限額部分，個人自負5％。
(五)年度累計超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上部分醫療費用，參加大病醫療互助，由大病醫療互助費支付，具體辦法另行制定。
第十六條 參保人員患病確需轉外地診治，經市、縣(市)區醫療保險基金管理服務中心批準轉外地治療的醫療費用，個人先自負20%，再按有關規定支付。
第十七條 參保人員因公出差或探親期間患病，確需住院治療的必須在當地醫保定點醫療機構診治，并報告所在單位及所屬醫療保險基金管理服務中心，出院后帶病歷本、費用明細單、發票等經醫療保險基金管理服務中心嚴格審批后按轉外地就醫的規定支付。
第十八條 未經醫療保險基金管理服務中心批準到非定點醫療機構就診或轉市外就診所發生的醫療費用全部由個人負擔。
第十九條 參保人員中異地安置的退休人員的醫療費用，以本市上年度退休人員實際發生的由基本醫療保險統籌基金支付的人均醫療費用為標準，撥給用人單位，由用人單位按有關規定報銷。
第二十條 突發性、流行性傳染病、自然災害等因素所致大范圍急、危、重病人的醫療費用，以及救災搶險、見義勇為致傷的醫療費用由當地政府綜合協調解決。
第二十一條 二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，不設立個人醫療帳戶，建立個人醫療費用臺