為助力“三高四新”戰略實施，全面推進長株潭區域基本醫保一體化發展，實現長株潭三市與省本級基本醫療保險和生育保險(以下簡稱“基本醫保”)統籌管理、風險共擔，根據《中共湖南省委 湖南省人民政府關于深化醫療保障制度改革的實施意見》(湘發〔2021〕3號)和《長株潭區域一體化發展規劃綱要》(湘發〔2020〕11號)、《中共湖南省委辦公廳 湖南省人民政府辦公廳關于印發〈長株潭一體化發展五年行動計劃(2021-2025年)〉的通知》(湘辦發〔2021〕10號)等相關文件要求，結合長株潭三市醫保工作實際情況，制定本方案。

(一)基本原則

維護公平。在長株潭區域范圍內基本醫保制度統籌管理，實現參保人員依法參保繳費，公平享受基本醫保待遇，實現基本醫保制度一體化。

風險共濟。實行基本醫保基金(以下簡稱“基金”)長株潭區域一體化管理、統籌調劑使用，合理均衡長株潭三市之間基金負擔，提高基金整體抗風險能力。

責任分擔。按照基金一體化管理、管理分級負責、缺口合理分擔的原則，建立權利與義務相對應、事權與財權相匹配、激勵與約束相結合的政府責任分擔機制。

優化服務。建立統一集中的醫保信息平臺，統一規范經辦服務流程，提升基本醫保公共服務水平。

(二)目標任務

到2022年底，在長株潭區域內統一基本醫保政策、統一經辦業務流程、統一醫保信息系統，建立風險調劑金制度，推動區域范圍內居民醫療保障同城同結算、同城同定點、同城同年限，為推進基本醫保省級統籌探索經驗。

(一)統一基本政策。按照新政策必須統一、老政策逐步消化的原則，分步驟實施。根據國家和省基本醫保和生育保險有關法律、法規和政策，統籌考慮長株潭地區經濟發展水平和基金承受能力，統一基本醫保政策，實現基本醫保繳費年限互認，確保長株潭區域范圍內參保人員基本醫保待遇一致。

(二)統一業務流程。依托省“互聯網+政務服務”平臺，按照醫療保障經辦政務服務事項清單工作要求，全面推進醫保經辦窗口政務服務流程重塑，以數據通、系統通、業務通促進線上線下深度融合。統一制定長株潭區域的基本醫保參保登記、繳費申報、基金征繳、待遇支付、異地就醫結算、關系轉移接續、檔案和財務管理等工作程序和服務標準，統一協議醫療機構、協議零售藥店資格準入、退出和服務協議管理標準。制定醫保經辦和醫保費征收相互銜接、統一的業務流程。簡化異地就醫備案手續，推廣備案手續全程網上辦，推進醫療機構定點資格互認，實現參保群眾在三市定點醫療機構直接結算。

(三)統一信息系統。按照“統一、高效、兼容、便捷”的要求，加快建設全省醫保信息系統，實現與“兩定”機構、銀行、保險及稅務、人力資源社會保障、衛生健康等部門有效對接。加快統一醫療保障業務標準和技術標準，推動實現長株潭區域內醫保信息網絡平臺互聯互通和數據共享，完善異地就醫結算平臺，全面實現區域內和跨省異地就醫信息共享和住院醫療費用即時結算，開通醫保個人賬戶異地普通門診醫保電子憑證直接結算。

(四)建立風險調劑金制度。基金按照“統一預算、分級管理、風險調劑”的辦法管理。建立統一的基金決算制度，建立健全預決算管理體制，增強基金預決算的嚴肅性和硬約束，實行全程預決算監督。建立區域范圍內基本醫保基金風險預警和調控機制，按照上年度統籌基金籌資總額的3%建立風險調劑金，實行區域范圍內醫保基金運行風險共擔(風險調劑金辦法另行制定)。

(一)市級管理責任。長株潭三市全面做實醫保市級統籌，落實統一基金預決算管理的要求，按照以收定支、收支平衡的原則，由市財政部門會同市醫療保障部門、稅務部門統一編制市州基金收支預算草案，按程序報批后執行。妥善處理歷史遺留問題。長株潭區域基本醫保統籌管理實施后，三市要采取切實措施，積極穩妥處理好本地區基本醫保政策標準的差異，原則上在2年時間內達到均衡、統一。

(二)省級管理責任。落實國家醫保待遇清單制度，全面清理規范基本醫保制度政策，強化省級醫療保障部門對市級醫療保障部門的業務指導職能，進一步規范長株潭三市醫保工作運行，統籌指導做好三市醫療保障工作。制定職工基本醫療保險管理辦法、城鄉居民基本醫療保險管理辦法，制定長株潭區域基本醫保風險調劑金管理辦法，負責督促三市按規定上解風險調劑金，并根據三市基金運行情況，合理調劑使用風險調劑金。

(一)加強組織領導。省醫保局牽頭，會同財政、稅務等相關部門與長株潭三市建立長株潭區域醫保統籌管理改革聯席會議制度，切實加強協調配合，形成工作合力，統籌推進方案落實。

(二)落實主體責任。長株潭三市醫療保障部門要切實履行主體責任，密切配合，加強管理，確保醫保統籌制度順利推進、平穩運行。

(三)做好政策宣傳。長株潭三市醫療保障部門要組織開展形式多樣的宣傳活動，做好政策宣傳解釋，為順利推進三市醫保統籌管理工作營造良好的輿論環境。

(2021年10月2